Експеримент Розенгана: здорові в психіатричній лікарні

6 лютого 1969 року до державної психіатричної лікарні Гейверфорд у штаті Пенсильванія прийшов чоловік, який назвався Девідом Лурі. Він розповів, що працює в рекламі і що чує голоси. Його оглянув лікар, поставив діагноз і поклав до закритого відділення. За дев'ять днів чоловіка виписали. Насправді пацієнта звали Девід Розенган (David Rosenhan), він був професором психології в сусідньому коледжі й жодних голосів не чув.

Через чотири роки, у січні 1973-го, журнал Science надрукував його статтю «On being sane in insane places». Назву можна перекласти як «Бути здоровим у нездорових місцях». В оригіналі вона побудована на словах sane та insane, які належать не медицині, а побуту й праву: приблизно «при здоровому глузді» і «не при своєму розумі». Критики одразу закинули авторові, що лікарі таких діагнозів не ставлять. Стаття стала однією з найвідоміших в історії психології. А майже через пів століття з'ясувалося, що з нею самою не все гаразд.

Що хотів з'ясувати Розенган

Запитання в статті сформульовано так: звідки береться психіатричний діагноз — зі стану самої людини чи з обставин, у яких її бачить лікар? Якщо здорову людину покласти до психіатричної лікарні, чи помітить персонал, що вона здорова?

Час для такого запитання був слушний. Як нагадує історик психіатрії Ендрю Скалл (Andrew Scull) у статті 2023 року, у 1960-х самі психіатри не раз показували, що їхні діагнози ненадійні: у дослідженнях, які 1962 року оглянув Аарон Бек, лікарі сходилися на тому самому діагнозі щонайбільше у 42% випадків. Соціолог Ірвінг Ґофман у книжці «Притулки» (1961) описав психіатричні лікарні як заклади, що шкодять пацієнтам, а психіатр Томас Сас того ж року назвав психічну хворобу міфом.

Сам задум, як випливає з архіву Розенгана, виріс із викладання. Рецензентка журналу Nature Елісон Ебботт (Alison Abbott) переказує цю історію так: студенти скаржилися, що курс психології надто абстрактний, і викладач запропонував їм самим полежати в лікарні. Спершу він вирішив перевірити це на собі, вийшов приголомшений і студентів туди не послав. Натомість замислив експеримент.

Дослід за описом автора

Усе в цьому розділі — твердження самого Розенгана зі статті 1973 року.

Учасників, яких він назвав псевдопацієнтами (pseudopatients), було восьмеро: троє психологів, педіатр, психіатр, художник, домогосподарка й аспірант-психолог. Троє жінок і п'ятеро чоловіків, серед них сам автор. Вони звернулися до дванадцяти лікарень у п'яти штатах на східному й західному узбережжях США. Лікарні були різні: старі й нові, дослідницькі й звичайні, з достатньою кількістю персоналу і з його браком. Приватна серед них була одна.

Псевдопацієнт телефонував до лікарні, приходив на прийом і скаржився на голоси. Голоси були незнайомі, нечіткі, тієї самої статі, що й він, і вимовляли три слова: «empty», «hollow» і «thud» — «порожньо», «пусто» і «гуп», звук глухого удару. Розенган пояснює вибір так: слова натякають на відчуття порожнечі власного життя, а в науковій літературі не описано жодного випадку такого «екзистенційного психозу». Окрім цієї скарги, учасник змінював лише ім'я, професію та місце роботи. Про родину, дитинство, радощі й прикрощі він розповідав правду.

Щойно людина опинялася у відділенні, вона переставала вдавати будь-які симптоми, поводилася як завжди, а на запитання про самопочуття відповідала, що голосів більше немає. Усі відкрито вели нотатки. Вийти з лікарні кожен мав сам, переконавши персонал у своєму здоров'ї.

Що, за статтею, сталося

Жодного псевдопацієнта персонал не викрив. В одинадцяти випадках із дванадцяти людей госпіталізували з діагнозом шизофренії, в одному — приватна лікарня — з маніакально-депресивним психозом (сьогодні це називають біполярним розладом). Виписували всіх, за словами автора, з позначкою «у ремісії», тобто хвороба є, але зараз не проявляється. Госпіталізація тривала від 7 до 52 днів, у середньому 19.

Натомість підозри виникали в інших пацієнтів. Під час перших трьох госпіталізацій їх висловили 35 зі 118 людей у відділеннях: мовляв, ви не хворий, ви журналіст або професор і перевіряєте лікарню.

Найбільше місця в статті відведено не діагнозам, а життю у відділенні. Медсестра щодня записувала про одного з учасників: «Пацієнт вдається до писання». Коли інший ходив коридором, медсестра спитала, чи він нервує. «Ні, нудьгую», — відповів той. Учасникам видали загалом близько 2100 пігулок, проковтнули вони дві. Лікарі й психологи, за підрахунками автора, проводили з пацієнтом у середньому 6,8 хвилини на день. Коли псевдопацієнт чемно звертався до психіатра із запитанням, той у 71% випадків ішов далі, відвівши погляд.

Є в статті й друга частина. Працівники однієї дослідницької лікарні заявили, що в них таких помилок не сталося б. Розенган попередив: упродовж трьох місяців до них прийде один або кілька псевдопацієнтів. Персонал оцінив 193 нових пацієнтів, і 41 із них хтось із працівників упевнено назвав удавальником; 23 запідозрив щонайменше один психіатр. Насправді, пише автор, він не послав туди нікого.

Висновок Розенгана звучав категорично: «Очевидно, що в психіатричних лікарнях ми не можемо відрізнити здорових від хворих». Водночас він застерігав, що не звинувачує персонал у злій волі чи некомпетентності. Працівники лікарень справили на нього враження людей небайдужих і розумних, а причину він бачив в обставинах, у яких вони працюють.

Розголос і новий довідник діагнозів

За Скаллом, про дослід написали щонайменше сімдесят газет. У квітні 1973 року Science надрукував п'ятнадцять листів обурених психіатрів і відповідь автора. Керівництво Американської психіатричної асоціації, пише історик, уже 1 лютого зібралося на термінову нараду і зрештою створило робочу групу для перегляду «Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів» (DSM). Очолив її психіатр Роберт Спітцер (Robert Spitzer). Третє видання, DSM-III, вийшло 1980 року і мало 494 сторінки проти 134 у попередньому: розмиті описи в ньому замінили переліки чітких ознак.

Скалл називає статтю Розенгана каталізатором цієї зміни, але сам перелічує й інші причини: давні сумніви в надійності діагнозів, критику лікарень, суперечку про те, чи вважати гомосексуальність розладом. Так само обережно варто говорити про закриття великих психіатричних лікарень у США. Сюзанна Кагалан (Susannah Cahalan), про яку мова далі, пише, що на дослід посилалися прихильники цього руху. Проте відхід від великих лікарень, за Скаллом, почався ще до 1973 року.

Тогочасна критика: «логіка в ремісії»

Найвідомішим критиком став той самий Спітцер. Свої заперечення він виклав 1975 року й розгорнув у статті 1976 року, де назвав дослід «псевдонаукою, поданою як наука», а його висновкам поставив власний діагноз: «логіка в ремісії».

• Обман нічого не каже про діагностику. Спітцер наводить приклад психіатра Кеті (S. Kety): якщо випити кварту крові, прийти до приймального відділення і блювати кров'ю, лікарі запідозрять виразку шлунка. Це не означатиме, що медицина не вміє розпізнавати виразку. Лікар покладається на слова пацієнта і не чекає, що той бреше.
• «У ремісії» означає, що лікарі помітили норму. Спітцер перевірив журнал виписок у своїй лікарні: з понад трьохсот людей, виписаних за рік із діагнозом шизофренії, такої позначки не мав ніхто. В одинадцяти з дванадцяти інших лікарень, які він опитав, її не вживали взагалі або вживали кілька разів на рік. Отже, психіатри побачили, що симптомів немає, і відобразили це в діагнозі.
• Невідомо, що саме казали псевдопацієнти. Спітцер кілька разів просив у Розенгана записи з приймальних відділень без імен і назв лікарень. Той обіцяв надіслати їх, коли допише книжку. Не надіслав.
• Цифри змінювалися. У відповіді критикам 1975 року Розенган, за Спітцером, написав, що «у ремісії» виписали вісьмох із дванадцяти, одного — «без симптомів», а трьох — «із поліпшенням».

В одному з листів до Science читач зауважив: людина, яка поводиться нормально, підійшла б до медсестер і сказала, що вона здорова й лише перевіряла, чи потрапить до лікарні.

Розслідування Сюзанни Кагалан

Американська журналістка Сюзанна Кагалан сама пережила помилковий психіатричний діагноз: її лікували нейролептиками, доки не виявили рідкісне автоімунне запалення мозку. Дослід Розенгана її захопив, і вона взялася розшукати його учасників. Розенган помер 2012 року. Його папери, серед них двісті сторінок недописаної книжки про дослід, зберігав колега зі Стенфорду Лі Росс. Про знахідки Кагалан розповіла в книжці «Великий удавальник» (The Great Pretender, 2019). Тут її знахідки подано за статтями Скалла, якому журналістка передала документи, і Річарда Ґріґґса з колегами (2020).

Медична картка самого Розенгана. За записами лікаря Бартлетта, «Девід Лурі» скаржився не на три слова. Він розповів, що голоси турбують його кілька місяців, що він «чутливий до радіосигналів» і чує чужі думки, що затуляв вуха міддю, пів року не може працювати і думав про самогубство. Лікар описав повільну мову, гримаси, пригнічений настрій і поставив діагноз «шизофренія, шизоафективний тип». Скалл робить висновок: якби Розенган чесно описав свою поведінку на прийомі, рішення психіатра нікого б не здивувало.

Двоє знайдених учасників. Обидва були тоді аспірантами-психологами в Стенфорді. Білл Андервуд (Bill Underwood) провів у лікарні вісім днів, а не сім, як у записах керівника. Спостерігати й рахувати його не вчили: пригадує лише пораду, як ховати пігулки за щокою. Позначки «у ремісії» в його картці немає, причину виписки не вказано взагалі.

Гаррі Ландо (Harry Lando) і є тим дев'ятим псевдопацієнтом, про якого в статті сказано в примітці: його дані вилучено, бо він вигадав подробиці біографії. 1976 року Ландо надрукував власний звіт. Його прийняли після 45-хвилинної розмови, він пробув у лікарні 19 днів і виніс «надзвичайно позитивне» враження: відділення не замикали, на вісімнадцять ліжок припадало майже стільки ж працівників, а з лікарями пацієнти спілкувалися понад годину на день. Жодного разу він не бачив, щоб персонал знехтував пацієнтом. Скалл і Кагалан вважають, що саме тому Ландо не потрапив до статті. При цьому його пригоди там лишилися: спроба псевдопацієнта закрутити роман із медсестрою — епізод із його госпіталізації. У чернетці статті, де псевдопацієнтів ще дев'ятеро, таблиці, за Кагалан, мають ті самі числа, що й в остаточному тексті.

Шестеро, яких не знайшли. У теці «Псевдопацієнти» були тільки вигадані імена й короткі біографії. Кагалан шукала цих людей близько двох років, наймала приватного детектива, зверталася до читачів журналу The Lancet Psychiatry. Асистентка Розенгана Ненсі Горн знала лише про трьох учасників: його самого, Андервуда й Ландо. Редакція Science відповіла Скаллові, що записів про рецензування статті в неї не збереглося.

Висновки дослідників різняться силою. Скалл називає дослід «успішним науковим шахрайством» і вважає, що шістьох учасників, найімовірніше, не існувало. Ґріґґс із колегами пишуть про «наукову доброчесність у ремісії» і про можливу вигадку. Сама Кагалан, зауважує Ебботт, визнає: цілковитої певності, що Розенган обманював, у неї немає. Історик науки Родерік Б'юкенен (Roderick Buchanan) у рецензії додає, що слідів другого досліду, з попередженою лікарнею, журналістка теж не знайшла. Розенган відповісти на ці закиди вже не може.

Є і питання етики. За Скаллом, Андервуд під час госпіталізації підписав згоду на ліки та електросудомну терапію й одного разу таки отримав дозу нейролептика. У статті сказано, що для кожного учасника заготували судове клопотання про звільнення; юрист, який допомагав проєкту, такого не пригадує. А Ландо ще 1976 року сумнівався, чи годиться здоровим людям займати місця в переповнених лікарнях.

Як зазвичай розуміють експеримент Розенгана — і що тут не так

Дослід Розенгана десятиліттями переказували як доведений факт. 2017 року Дж. Бартелс і Д. Пітерс переглянули дванадцять підручників із патопсихології: шість описували дослід, і лише у двох згадано бодай якусь критику. Ось найпоширеніші спрощення.

«Дослід довів, що психіатри не відрізняють здорових від хворих»

Навіть якщо все було так, як написано, дослід показує інше: лікаря можна ввести в оману, збрехавши про симптоми. Це стосується будь-якої галузі медицини, де діагноз спирається на розповідь пацієнта. А рідкісна позначка «у ремісії» свідчить радше про те, що нормальну поведінку псевдопацієнтів лікарі помітили.

«Досить було сказати три слова — і людині ставили шизофренію»

Єдина медична картка, яку вдалося прочитати повністю, належить самому Розенганові, і в ній описано значно важчий стан, ніж у статті. Ландо перед госпіталізацією мав 45-хвилинну розмову з лікарем, а за тиждень пройшов електроенцефалографію й низку психологічних тестів. Що говорили решта учасників, невідомо.

«Психіатричні лікарні були однаково байдужі до пацієнтів»

Розенган сам писав, що лікарні різнилися, а персонал здебільшого був відданий справі. Досвід Ландо показує, що траплялися й добрі відділення. Утім, одне спостереження Ландо підтвердив: його нотатки й навіть турботу про інших пацієнтів персонал тлумачив як прояви хвороби. Тож думка, що діагноз впливає на те, як сприймають людину, не зникає разом із довірою до статті.

«Психіатричний діагноз — лише ярлик»

Цього не стверджував навіть Розенган: він писав, що тривога, депресія і душевні страждання справжні. Спітцер нагадував, навіщо діагноз потрібен: від нього залежить лікування, зокрема те, яке запобігає новим загостренням. Проблему ненадійності діагнозів психіатри знали й до 1973 року, і чіткіші критерії DSM-III були спробою її розв'язати. Людині, яка чує голоси чи має інші тяжкі симптоми, діагноз відкриває шлях до допомоги.

«Через цей дослід закрили психіатричні лікарні»

На статтю справді посилалися ті, хто вимагав закриття великих лікарень. Але цей процес почався раніше й мав багато причин, а про те, що причиною став саме дослід, жодне з прочитаних джерел не каже.

«Тепер доведено, що Розенган усе вигадав»

Це теж спрощення. Задокументовано розбіжності між статтею і трьома відомими випадками. Того, що решти учасників не існувало, не доведено: їх не знайшли. Слово «шахрайство» — оцінка Скалла, з якою погоджуються не всі. Автор блогу «Критична психіатрія» Д. Б. Дабл (D. B. Double) застерігає, що цілковите відкидання досліду може створити хибне враження, ніби психіатричний діагноз цілком об'єктивний.

Експеримент Розенгана в культурі

Дослід Розенгана жив переважно в підручниках, але його історію переказували також популярні книжки й телебачення.

• Лорен Слейтер, «Відкриваючи скриню Скіннера» (Opening Skinner's Box, 2004). Авторка популярної книжки про знамениті досліди написала, що сама повторила експеримент: дев'ять разів приходила до лікарень зі скаргою на голос, який каже «гуп», і здебільшого чула діагноз депресії з психотичними ознаками. Як писав журнал Observer, Спітцер із колегами розіслав опис її скарг психіатрам приймальних відділень: із 73, які відповіли, такий діагноз поставили 6%. Документів про свої візити Слейтер критикам не надала, а у відповідь, за їхніми словами, заявила, що це й не було дослідженням.
• «Пастка» (The Trap, Бі-бі-сі, 2007). Документальний серіал Адама Кертіса про те, як змінилося уявлення про свободу. За статтею в газеті The Guardian, дослід подано там як знаменитий доказ того, що межу між нормою і хворобою визначали самі психіатри. У статті сказано, що Розенган виписувався з лікарні два місяці. За документами, його госпіталізація тривала дев'ять днів.
• Сюзанна Кагалан, «Великий удавальник» (The Great Pretender, 2019). Книжка-розслідування, з якої почався перегляд досліду. Ебботт у Nature назвала її захопливою і гнітючою. Критикиня радіо NPR Морін Корріґан зауважила, що книжка обривається «посеред плутанини»: авторка збиралася писати про реформатора, а написала про те, як погано перевіряють наукові статті.

Що випливає з експерименту Розенгана

• Дослід Розенгана поставив слушні запитання: наскільки надійні психіатричні діагнози і як почувається людина в лікарні. Вони були важливі й до нього, і лишилися важливими після.
• Відповіді, які дав сам дослід, ненадійні. Його логіку критикували ще в 1970-х, а достовірність опису тепер під серйозним сумнівом.
• Він не доводить, що психіатрична допомога марна чи шкідлива. Критика тих років, і ця стаття теж, підштовхнула психіатрів зробити діагностику чіткішою.
• Це урок про науку: вісім анонімних учасників і дванадцять неназваних лікарень ніхто не міг перевірити майже п'ятдесят років. Дані, якими автор не ділиться, — привід для сумніву, хоч би яким відомим був журнал.