Пацієнт Г. М.: людина без нових спогадів

26 квітня 1955 року. У Гартфорді, штат Коннектикут, психологиня Бренда Мілнер (Brenda Milner) розмовляє з 29-річним чоловіком. Він спокійний і старанно виконує всі завдання. На запитання, який тепер місяць, відповідає: березень 1953 року. Скільки йому років? Двадцять сім. Перед тим як зайти до кабінету, він розмовляв з іншим лікарем, але не пам'ятає цього й заперечує, що з ним узагалі хтось говорив. Тест на інтелект він проходить краще, ніж до операції: 112 балів проти 104. У завданні, де треба запам'ятати пари слів, за всі складні пари отримує нуль.

Так у статті 1957 року описано обстеження чоловіка, якого наука понад пів століття знала лише за ініціалами — H. M., українською Г. М. Його звали Генрі Молейсон (Henry Molaison; в українських текстах трапляється й написання Молісон). Менш ніж за два роки до тієї розмови нейрохірург вирізав йому частину обох скроневих часток мозку, щоб угамувати епілепсію. Після операції Молейсон утратив здатність запам'ятовувати нове: події, обличчя, імена, факти. Він прожив так іще 55 років, і за цей час його обстежило близько ста дослідників. З його випадку почалося сучасне розуміння того, як мозок зберігає пам'ять. Згодом з'ясувалося, що звичний переказ цієї історії — «людині вирізали гіпокамп, і вона все забувала» — потребує кількох уточнень.

Операція 1953 року

Молейсон народився 1926 року. У дев'ять років (за іншими публікаціями — у сім) його збив велосипедист, і хлопець на п'ять хвилин знепритомнів. У десять почалися малі епілептичні напади, у шістнадцять — великі, із судомами й непритомністю. Чи пов'язані вони з тією травмою, невідомо: епілепсію мали й троє його двоюрідних родичів по батькові. Він закінчив школу й працював на виробництві, але напади частішали попри великі дози ліків. За пізнішим підрахунком дослідників, в останні роки перед операцією він мав понад п'ятдесят великих нападів на рік і багато малих щодня. Працювати він уже не міг.

Його лікар, гартфордський нейрохірург Вільям Бічер Сковілл (William Beecher Scoville), на той час кілька років шукав м'якшу заміну лоботомії. За сім років він зробив близько трьохсот «часткових лоботомій», здебільшого тяжкохворим на шизофренію, а тридцятьом пацієнтам вирізав з обох боків внутрішню частину скроневих часток. На психози це майже не впливало. Проте Сковілл помітив, що після таких операцій рідко бувають судоми, а ділянки, які він видаляв, давно пов'язували з епілепсією.

Молейсонові він запропонував найрадикальніший варіант. Електроенцефалограма не показувала, де починаються напади; осередку не знайшли й електродами під час самої операції. Сковілл усе одно видалив тканину з обох боків. У статті він сам назвав цю операцію «відверто експериментальною» і пояснив, що вважав її виправданою, бо напади зробили пацієнта цілком непрацездатним, а ліки не допомагали. Там само сказано, що операцію зробили «з розумінням і згодою пацієнта та його родини». Стаття датує її 1 вересня 1953 року. Крізь два отвори в черепі над очницями хірург підняв лобові частки й видалив, за власною оцінкою, усе на вісім сантиметрів від кінчиків скроневих часток: мигдалеподібне тіло і передні дві третини гіпокампа з прилеглою корою.

Що побачили Сковілл і Мілнер

Напади стали рідшими й легшими. Вдача не змінилася: рідні бачили того самого спокійного, приязного чоловіка. Але ще в лікарні стало ясно, що сталося непередбачене. Молейсон не впізнавав персонал, не міг знайти дорогу до вбиральні й, здавалося, не пам'ятав нічого з лікарняних буднів. Він забув і дещо з минулого: смерть улюбленого дядька за три роки до операції, перебування в лікарні. Давніші спогади були на місці.

Через десять місяців після того, як родина переїхала в інший будинок на тій самій вулиці, він усе ще не знав нової адреси, хоча стару пам'ятав чудово. Мати щоразу підказувала, де стоїть газонокосарка, навіть якщо він косив напередодні. Він день у день складав ті самі пазли й перечитував ті самі журнали, і вони не здавалися йому знайомими. Одного разу він пообідав на очах у Мілнер, а за пів години не зміг назвати жодної страви й не пам'ятав, що взагалі обідав. «Проте сторонньому спостерігачеві цей чоловік здається відносно нормальною людиною, адже розуміння й здатність міркувати в нього не зменшилися», — писали автори.

Мілнер, тоді молода дослідниця з Університету Макґілла в Монреалі, приїхала до Гартфорда не випадково. Вона вже бачила двох пацієнтів нейрохірурга Вайлдера Пенфілда (Wilder Penfield), які втратили пам'ять після операції на лівій скроневій частці. Як розповідає нейробіолог Ларрі Сквайр (Larry Squire), після доповіді про ці випадки 1955 року Сковілл зателефонував Пенфілдові й сказав, що бачив те саме у свого пацієнта. Мілнер обстежила Молейсона і ще дев'ятьох людей, яких оперував Сковілл; вісьмом із них, пацієнтам психіатричних лікарень, він зробив таке саме двобічне видалення, здебільшого менше за обсягом.

Картина склалася чітка. Така сама тяжка втрата пам'яті була ще у двох: у 47-річного лікаря, хворого на шизофренію, і в 55-річної жінки з маніакально-депресивним психозом. У п'ятьох, кому видалили менше, пам'ять постраждала помірно. У жінки, якій вирізали тільки мигдалеподібне тіло й сусідню ділянку кори, пам'ять лишилася відмінною.

1957 року Сковілл і Мілнер надрукували статтю «Втрата пам'яті на недавні події після двобічного ураження гіпокампа». Її висновок: пам'ять на нове страждає щоразу, коли видалення сягає гіпокампа й прилеглої закрутки з обох боків, і то сильніше, що більше видалено. Автори прямо написали, що публікують дані повністю ще й як «пересторогу іншим». Чи причетне до втрати пам'яті мигдалеподібне тіло, вони сказати не могли: гіпокамп ніколи не видаляли окремо від нього.

Що збереглося: шість цифр, зірка в дзеркалі й план будинку

Найважливіші відкриття стосувалися того, що Молейсон умів. Він підтримував розмову, розумів жарти, розв'язував задачі. Міг повторити шість щойно почутих цифр. Тризначне число, пише Сквайр, він утримував у голові до п'ятнадцяти хвилин, якщо безперервно його повторював. Варто було змінити тему — і він забував усе, разом із самим проханням. Звідси висновок, який тепер є в кожному підручнику: короткочасна й довготривала пам'ять працюють окремо, і першу можна зберегти, втративши здатність поповнювати другу. Стан, коли людина не запам'ятовує нового, називають антероградною амнезією (anterograde amnesia).

Найнесподіваніший результат Мілнер опублікувала 1962 року. Молейсонові дали аркуш із п'ятикутною зіркою, обведеною подвійним контуром, і попросили провести олівцем лінію між контурами. Свою руку й зірку він бачив лише в дзеркалі. Він опанував це за десять спроб, і вміння зберігалося всі три дні досліду: помилок ставало менше, часу йшло менше. Наприкінці він не пам'ятав, що колись уже виконував таке завдання. Навичка засвоїлася без спогаду про навчання.

Згодом Сюзанна Коркін (Suzanne Corkin), учениця Мілнер, показала, що він опановує й інші рухові навички, хоч і повільніше за здорових людей; дзеркальне малювання, за пізнішими даними, він не забув і майже через рік. Вчився він не лише рухів. 1968 року йому показували дуже неповні, ніби стерті малюнки предметів, потім дедалі повніші, доки він не називав предмет. Першого разу він зробив 21 помилку — трохи менше, ніж у середньому здорові чоловіки його віку. Через годину, не пам'ятаючи, що вже бачив ці картки, помилився 11 разів. Здорові люди поліпшували результат значно більше, але досвід залишав слід і в його мозку.

Там, де потрібен був усвідомлений спогад, він не вчився майже зовсім. Лабіринт із 28 поворотів здорові люди запам'ятовували менш ніж за 25 спроб; Молейсон за 215 спроб у три дні не зробив жодного поступу. Коли лабіринт скоротили так, щоб увесь шлях уміщався в короткочасній пам'яті, він таки вивчив його — за 155 спроб — і через шість днів ще частково пам'ятав. Про це йдеться у звіті 1968 року, через чотирнадцять років після операції.

З часом у нього накопичилося трохи знань про постійне оточення. Він накреслив точний план будинку, куди родина переїхала через п'ять років після операції, упізнав на монеті президента Кеннеді й знав, що того вбили. Свій стан він описував так: «Кожен день сам по собі, хоч би яку радість я мав і хоч би який смуток». І ще: це «наче прокидаєшся зі сну».

1980 року для цих двох видів знання запропонували назви. Декларативна пам'ять (declarative memory) — це усвідомлене знання подій і фактів, те, що можна висловити. Процедурна (procedural memory) — навички, які виявляються в дії. Перша залежить від структур, які вирізали Молейсонові, друга — ні. Пізніше до недекларативної пам'яті зарахували й інші види навчання, зокрема вироблення умовних рефлексів, як у собак Павлова; воно в Молейсона теж збереглося.

П'ятдесят років під наглядом науки

Спершу з Молейсоном працювала Мілнер, а з 1966 року дослідження перейшли до Массачусетського технологічного інституту (MIT), де ними десятиліттями керувала Коркін; вона знала його з 1962 року. Він приїздив до дослідницького центру на кілька днів чи тижнів, а жив із батьками. Батько помер 1967 року. Після цього Молейсон у будні ходив до реабілітаційного центру, де, наприклад, кріпив запальнички на картонні підставки, — і не міг описати ні місця роботи, ні того, що там робить. 1974 року він із матір'ю оселився в родички, медсестри, а з 1980-го жив у будинку для літніх людей. Підсумок цих десятиліть Коркін подала у статті 2002 року.

Великі напади траплялися дедалі рідше — на початку 2000-х щонайбільше двічі на рік. Ліки, які він приймав усе життя, далися взнаки: з фенітоїном Коркін пов'язувала і його повільні рухи (через атрофію мозочка), і остеопороз. Пам'ять на минуле теж виявилася не такою цілою, як здавалося спочатку. У 1950-х прогалину оцінювали у два-три роки перед операцією, у 1980-х — в одинадцять. А 2002 року Коркін написала, що він має загальні знання про своє дитинство, але не може розповісти жодного окремого випадку, прив'язаного до певного дня й місця, — ні про матір, ні про батька. Чи було так від початку, чи спогади зблякли за десятиліття, невідомо. Сквайр радив не робити з цього далекосяжних висновків: на знімках початку 2000-х у мозку Молейсона вже було видно вікові зміни.

Про Сковілла Молейсон якось сказав Коркін: «Те, що він дізнався про мене, допомогло й іншим, і я з цього радий». Він помер 2 грудня 2008 року у віці 82 років. Лише тоді його ім'я стало відомим.

Мозок після смерті

Ще за життя Молейсон і його опікун підписали згоду передати мозок науці. У грудні 2009 року в лабораторії Якопо Аннезе (Jacopo Annese) в Каліфорнійському університеті в Сан-Дієго заморожений мозок розрізали на 2401 зріз завтовшки 70 мікрометрів. Робота тривала 53 години без перерви, її транслювали в інтернеті. За знімками зрізів побудували тривимірну модель, і 2014 року вийшла стаття з результатами.

Видалена ділянка виявилася коротшою, ніж вважав Сковілл: 5,45 сантиметра в лівій півкулі й 4,4 у правій замість восьми. Задня частина гіпокампа, близько 2,4 сантиметра з кожного боку, уціліла, і клітини в ній мали нормальний вигляд. Зате від енторинальної кори — «воріт», крізь які гіпокамп обмінюється сигналами з корою великого мозку, — лишилося кілька відсотків. На думку авторів, саме це від'єднання важило для пам'яті більше, ніж втрата передньої частини гіпокампа. Знайшли й те, чого не чекали: невелике ушкодження в лівій лобовій частці, яке могло виникнути під час операції, коли хірург підіймав лобові частки, і численні дрібні ураження білої речовини, пов'язані, найімовірніше, з гіпертонією.

Етичні питання: операція, згода і суперечка 2016 року

До самої операції претензії очевидні. Це було незворотне втручання в обидві півкулі без знайденого осередку нападів, за методикою, випробуваною на пацієнтах психіатричних лікарень, про згоду яких у статті нічого не сказано. У жінки з тієї самої серії тяжку втрату пам'яті спершу просто не помітили через її психічний стан. Водночас Сковілл не приховав наслідків: уже 1954 року він повідомив колегам про «дуже тяжку втрату пам'яті», а потім разом із Мілнер застеріг інших хірургів.

Складніше питання — пів століття досліджень. Людина, яка за кілька хвилин забуває, на що погодилася, не може дати згоду у звичному розумінні. Про це нагадала книжка журналіста Люка Діттріха (Luke Dittrich), онука Сковілла, «Пацієнт Г. М.» (2016). Уривок із неї в журналі The New York Times Magazine був присвячений Коркін, яка померла за два з половиною місяці до публікації. Як видно з переказів цього тексту в пресі й з відповіді MIT, Діттріх закидав їй три речі. Перша: вона сказала йому, що частину архіву знищено. Друга: вона намагалася применшити знахідку ушкодження в лобовій частці. Третя: опікуном Молейсона, який підписував згоди на дослідження, став син жінки, у якої той жив у 1970-х, хоча в Молейсона були ближчі родичі. Діттріх також писав, що з 1980 року Молейсон сам підписував форми згоди, а опікуна суд призначив лише на початку 1990-х.

Керівник факультету мозку й когнітивних наук MIT Джеймс ДіКарло (James DiCarlo) відповів через два дні. За його словами, записи не знищено й вони зберігаються на факультеті; про ушкодження в лобовій частці сказано вже в анотації статті 2014 року, співавторкою якої була Коркін; опікуна 1991 року призначив суд за належною процедурою. На записі розмови, який оприлюднив сам Діттріх, Коркін каже, що більшість матеріалів «пішла у смітник, подрібнена», але наприкінці додає: «Матеріали Г. М. ми зберегли». Лист на підтримку Коркін підписали понад двісті науковців. Двоє її колишніх співробітників нагадали, що досліди тривали кілька годин на день із перервами, а Молейсона раз у раз питали, чи хоче він продовжувати.

Сет Мнукін (Seth Mnookin), керівник програми наукової журналістики в тому самому MIT, розібрав суперечку і дійшов подвійного висновку. Багато тлумачень Діттріха щодо поведінки Коркін слабкі або вирвані з контексту. Але питання згоди лишилося без відповіді: важко уявити, як людина з такою амнезією могла сама відповідати вимогам до учасника досліджень, а Коркін у власній книжці писала, що знайшла Молейсонові опікуна. Мозок після конфлікту між Коркін і Аннезе передали до Каліфорнійського університету в Девісі; за даними MIT, зразки тепер розподіляє комітет науковців із п'яти установ.

Як зазвичай розуміють випадок пацієнта Г. М. — і що тут не так

Історію Г. М. переказують у кожному підручнику, і майже завжди спрощено. Так буває з хрестоматійними випадками: про маленького Альберта теж десятиліттями розповідали те, чого не було в першому звіті.

«Йому вирізали гіпокамп»

Вирізали передню половину гіпокампа разом із мигдалеподібним тілом і майже всією енторинальною корою. Задня частина гіпокампа лишилася, але майже без зв'язків із рештою мозку. Сквайр зауважує, що статтю 1957 року часто помилково цитують як доказ ролі самого гіпокампа, а Мілнер згодом писала, що ніколи не пояснювала втрату пам'яті лише ним. Ушкодження самого гіпокампа теж порушує пам'ять, але помітно менше. Британський нейропсихолог Джон Еґлтон (John Aggleton) 2013 року дійшов висновку, що через славу цього випадку наука надто зосередилася на гіпокампі й недооцінила інші структури, важливі для пам'яті.

«Він не міг запам'ятати нічого»

Він не міг запам'ятовувати події й факти так, щоб потім свідомо їх пригадати. Рухові навички й упізнавання неповних малюнків поліпшувалися з досвідом. Та й в усвідомленій пам'яті дещо осідало: план будинку, смерть батька, вбивство Кеннеді. 2000 року йому показали фотографії знаменитостей різних десятиліть. Із тих, хто прославився після операції, він сам назвав лише Кеннеді й Рейґана. Але з підказками на зразок ініціалів чи першого складу імені назвав 18 із 36 людей, яких спершу не впізнав.

«Він пам'ятав усе, що було до операції»

Втрата захопила й минуле. Спершу йшлося про два-три роки, згодом про одинадцять. Загальні знання про світ і про себе збереглися, а от окремих епізодів власного життя, з часом і місцем, він у старості розповісти не міг.

«Його пам'ять тривала тридцять секунд»

Річ не в секундомірі. Доки Молейсон подумки повторював число й не відволікався, воно трималося п'ятнадцять хвилин. Те, чого словами не повториш, — обличчя чи візерунок — зникало менш ніж за хвилину. Межею був не час, а обсяг того, що можна втримати в увазі.

«Операція вилікувала епілепсію»

Напади порідшали, але не зникли. Через чотирнадцять років після операції великі судоми траплялися раз на два-три роки, малі — раз чи двічі на день, і ліки він приймав до кінця життя.

«Г. М. — єдиний такий випадок»

У тій самій статті 1957 року описано ще двох людей із такою самою втратою пам'яті, а раніше були двоє пацієнтів Пенфілда. Пізніше описано й пацієнтів із тяжчою амнезією, у яких ушкодження сягало далі назад. Особливим Молейсона зробило інше: порушення було сильним і сталим, інтелект — збереженим, межі ушкодження — добре вивченими, а сам він п'ятдесят років охоче брав участь у дослідженнях.

«Це був експеримент над людиною»

Експериментом у науковому сенсі операція не була: ніхто не збирався перевіряти гіпотезу про пам'ять, і втрата пам'яті стала для хірурга несподіванкою. «Експериментальною» Сковілл назвав її як невипробуване лікування. Наукою стало те, що відбувалося потім. Тому серед найвідоміших психологічних експериментів випадок Г. М. стоїть осібно: це багаторічне спостереження за однією людиною, а не дослід із групами й контролем.

Випадок пацієнта Г. М. у культурі

• «2401 об'єкт» (2401 Objects), вистава британської театральної компанії Analogue, 2011. Назва — кількість зрізів, на які розрізали мозок. Вистава показує Генрі перед операцією і в старості, а про розтин розповідає голос самого Аннезе. Рецензентка видання British Theatre Guide відзначила рівновагу між захватом науковців і трагедією людини.
• Сюзанна Коркін, «Постійний теперішній час» (Permanent Present Tense), 2013. Книжка дослідниці, яка працювала з Молейсоном 46 років: його біографія разом з історією науки про пам'ять. Рецензентка журналу Times Higher Education назвала її даниною поваги Молейсонові. Українського видання знайти не вдалося.
• Люк Діттріх, «Пацієнт Г. М.: історія пам'яті, божевілля і родинних таємниць» (Patient H.M.), 2016. Онук Сковілла розповідає про діда, історію психохірургії й долю Молейсона. Саме ця книжка спричинила суперечку про архів і згоду. Рецензент журналу Discover назвав її захопливою і тривожною; науковці з MIT та інших університетів — упередженою. Українського видання знайти не вдалося.

Що випливає з випадку пацієнта Г. М.

• Пам'ять не є однією здатністю. Усвідомлені спогади про події й факти, короткочасне утримання в увазі та навички спираються на різні системи мозку, і одна може зникнути, коли інші працюють. Навіть здорова пам'ять не є точним записом минулого — про це експерименти Елізабет Лофтус.
• Нові усвідомлені спогади потребують структур внутрішньої частини скроневих часток — гіпокампа разом із прилеглою корою. Давні спогади зберігаються не там: інакше Молейсон утратив би й дитинство.
• Один випадок, хоч який яскравий, не замінює систематичних досліджень. Що саме в ушкодженні Молейсона спричинило амнезію, з'ясовували десятиліттями — на тваринах, на інших пацієнтах і, зрештою, на зрізах його мозку.
• Дослідження людей, які не можуть дати повноцінної згоди, потребують незалежного опікуна й прозорих правил. У випадку Молейсона опікуна призначили майже через сорок років після операції.
• Людина без нових спогадів лишається собою. Дослідники описували Молейсона як чемного, дотепного чоловіка зі сталими переконаннями, який знав про свою ваду й радів, що може бути корисним іншим.